Solicitud | E-Bikes for All

De qué residencia / organización eres parte? *

Si “Otro”, por favor especifica: *

Está interesado en utilizando una bicicleta eléctrica para el transporte? *

Sí
No
Quizás

Si "No", por qué no?

Si la respuesta es "Quizás", qué preguntas o inquietudes tiene?

Para qué usarías más una bicicleta eléctrica? *

Viajando al trabajo
Mandados
Búscando empleo
Recreación

Cuál es su principal medio de transporte ahora? *

Si “Otro”, por favor especifica:

Tiene actualmente un "teléfono inteligente"? (Un teléfono móvil con acceso al internet y la posibilidad de bajar aplicaciones) *

Sí
No

Qué tipo de teléfono inteligente tienes? *

Apple
Android / Google
Otro / Desconocido

Si “Otro”, por favor especifica:

Tu teléfono tiene Bluetooth? *

Sí
No
Yo no sé

Nombre *

First

Last

Correo electrónico *

Número de Teléfono

Dirección *

Address Line 1

Address Line 2

City

State

Zip Code

Gracias por su interés en E-Bikes for All. Antes de realizar los sorteos, nos gustaría recopilar información demográfica de todos los participantes. Toda la información de este formulario se mantendrá estrictamente confidencial.

Toda la información de este formulario se mantendrá estrictamente confidencial. La información sobre edad, género, raza/etnia, empleo y educación no se utilizará en el proceso de selección. Esta información se mantendrá anónima para tener una descripción general de todos los participantes con fines de investigación.

Si tiene preguntas sobre el manejo de estos datos, comuníquese con Metro Mobility en info@metromobility.io.

Edad

Género (¿Con cuál te identificas más?)

Masculino
Femenino
Género variante / Género no binario
Otro

Si “Otro”, por favor especifica (opcional):

¿Cuál de los siguientes usaría usted para describirse a sí mismo(a)?

Si no listada, power favor especifica (optional):

Ingreso Anual del Hogar *

¿Cuál es su situación laboral?

Empleado a tiempo completo (40+ horas / semana)
Empleado a tiempo parcial (menos de 40 horas / semana)
Desempleado (buscando trabajo)
Desempleado (NO estás buscando trabajo)
Estudiante
Jubilado
Trabajador independiente

Su nivel más alto de educación

Lenguaje primario:

Si “Otro”, por favor especifica:

¿Eres dueño de tu casa o la alquilas? (seleccione "propiedad" incluso si hay un préstamo hipotecario)

Propiedad tuya
Propiedad de otra persona en su hogar
Alquilado
Ocupada sin pago de alquiler

¿Cuál describe mejor su vivienda?

Si “Otro”, por favor especifica:

¿Es dueño de un automóvil o camión, o usa uno que es propiedad de otra persona?

Sí, soy dueño de un vehículo
Tengo acceso regular a un vehículo propiedad de otra persona
No

Si la respuesta es "Sí", ¿tiene estacionamiento fuera de la calle para ese vehículo?

Sí
No
Algunas veces

Aproximadamente, ¿cuánto dinero gasta en transporte cada mes? (pagos de automóvil, seguro de automóvil, gasolina, MBTA, viajes compartidos/tarifas de taxi, etc.)

Quieres contarnos algo más? Ponlo aquí:

Al hacer clic para "Enviar", usted certifica que toda la información proporcionada anteriormente es completa, verdadera y correcta según su conocimiento y creencia.

Solicitud – E-Bikes for All